به گزارش خبرنگار خبرگزاری مهر، محمدمهدی ناصحی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران، در نشست خبری که به مناسبت روز پزشک و هفته دولت برگزار شد، با اشاره به گستردگی جامعه تحت پوشش بیمه سلامت اظهار کرد: بخش قابل توجهی از جمعیت کشور، بهویژه روستاییان، بهصورت رایگان تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند و این پوشش با استفاده از اطلاعات دریافتی از وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و بدون نیاز به مراجعه افراد انجام میشود.
وی افزود: یکی از اهداف اصلی ما این است که مطابق قانون، هر ایرانی از پوشش بیمهای برخوردار باشد تا در زمان بیماری و نیاز به خدمات درمانی، بهخصوص درمانهای پرهزینه، خانوادهها با آسیبهای اقتصادی جدی مواجه نشوند.
ناصحی با اشاره به مشکلات مالی سازمان بیمه سلامت گفت: در حال حاضر حدود ۹۰ هزار میلیارد تومان بدهی حسابرسیشده داریم. افزایش هزینههای درمان در سالهای گذشته، در شرایطی رخ داده که منابع اختصاصیافته به بیمه سلامت کمتر از میزان مورد نیاز بوده و بخشی از منابع مصوب نیز بهطور کامل به سازمان نرسیده است.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران ضمن عذرخواهی از مؤسسات طرف قرارداد بابت تأخیر در پرداخت مطالبات، ابراز امیدواری کرد با سازوکارهای پیشبینیشده، پرداخت مطالبات این مؤسسات در آینده نزدیک انجام شود.
وی همچنین درباره عملکرد صندوق بیماریهای خاص و صعبالعلاج گفت: این صندوق که فعالیت آن از سال ۱۴۰۱ آغاز شده، در سالهای اخیر توسعه پیدا کرده و به یکی از اقدامات مهم در حمایت از بیماران تبدیل شده است. از محل این صندوق تاکنون نزدیک به ۳۰ هزار میلیارد تومان از هزینههای پرداختی مردم کاهش یافته است.
ناصحی ادامه داد: بخش قابل توجهی از هزینههای بیماران مبتلا به بیماریهای مزمن مربوط به دارو است و در برخی موارد، میزان پوشش هزینه دارویی به ۷۰ تا ۱۰۰ درصد میرسد. همچنین پوشش هزینههای بستری در حال حاضر تا ۹۰ درصد انجام میشود.
وی با بیان اینکه بخش مهمی از هزینههای درمان در مراکز دولتی قابل پوشش است، خاطرنشان کرد: در صورتی که بیمار به بخش خصوصی مراجعه کند، طبق قانون امکان پوشش کامل هزینهها وجود ندارد و عمدتاً پوشش خدمات در مراکز دولتی انجام میشود.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران افزود: برخی بیماران، از جمله بیماران مبتلا به سرطان و افرادی که نیازمند پیوند هستند، در موارد متعددی از پوششهای بسیار گسترده و حتی ۱۰۰ درصدی برخوردار میشوند.
ناصحی تأکید کرد: تلاش سازمان بیمه سلامت این است که در مسیر درمان، دغدغه مالی بیماران تا حد امکان کاهش یابد و فرد بتواند با اطمینان خاطر، روند درمان خود را دنبال کند و بیماری موجب آسیب جدی به وضعیت اقتصادی خانواده نشود.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به ضرورت هماهنگی میان دستگاههای مختلف در حوزه سلامت گفت: با تأکید وزیر بهداشت، مقرر شده است افزایش قیمت دارو بدون پذیرش بیمه اعمال نشود و این موضوع از طریق سامانه مربوطه اجرایی خواهد شد تا سهم پرداختی مردم افزایش پیدا نکند.
وی افزود: با وجود تلاشهای انجامشده برای کاهش هزینههای مردم، نمیتوانیم تمامی هزینههای ناشی از ورود داروهای جدید، تجهیزات پزشکی نوین و روشهای درمانی جدید را پوشش دهیم و استفاده آزاد از برخی خدمات میتواند پرداخت از جیب مردم را افزایش دهد.
وی با تأکید بر اهمیت حمایت از بیماران در بخش دولتی اظهار کرد: خیرین میتوانند در شرایط اقتصادی موجود نقش مؤثری در کمک به بیماران داشته باشند. همچنین انجمنهای فعال در حوزه بیماریها میتوانند با حمایت دولت، بخشی از این کاستیها را جبران کنند. کمکها نیز باید در چارچوبی شفاف انجام شود و گزارش آن ارائه خواهد شد.
ناصحی با اشاره به اهمیت پیشگیری و مدیریت هزینههای سلامت گفت: پیشگیری سطح چهار، مدیریت مصرف، ارائه خدمات ضروری و جلوگیری از مداخلات غیرضروری از موضوعاتی است که باید جدیتر دنبال شود؛ چرا که برخی مداخلات و خدمات غیرضروری هزینههای قابل توجهی به نظام سلامت تحمیل میکنند.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران، نسخه الکترونیک را یکی از اقدامات مهم نظام سلامت دانست و گفت: نسخه الکترونیک اکنون به بلوغ رسیده و باید با تکمیل پرونده الکترونیک سلامت و ایجاد مسیرهای کاملاً الکترونیک در خدمات سرپایی و بستری، از اطلاعات موجود برای مدیریت بهتر منابع استفاده کنیم.
وی ادامه داد: اکنون در هر استان مشخص کردهایم کدام دارو بیشترین مصرف را دارد و در کدام بخش رشد هزینهها غیرمنطقی است. بر همین اساس، جدولی برای استانها تهیه و ابلاغ شده و با هر استان توافقنامهای منعقد کردهایم تا الگوی مصرف دارو با شرایط و شاخصهای همان استان تطبیق داده شود.
ناصحی افزود: دانشگاههای علوم پزشکی، مراکز خصوصی و سازمان نظام پزشکی نیز در این برنامه همکاری دارند و تکالیف مشخصی برای آنها تعیین شده است. امیدواریم استانها هر سه ماه گزارش عملکرد خود را ارائه کنند تا بتوانیم در یک بازه زمانی مشخص، برخی هزینههای غیرضروری را کاهش دهیم.
وی با اشاره به افزایش هزینههای درمان در بخش خصوصی گفت: در برخی موارد به دلیل فرسودگی تجهیزات یا ناکافی بودن منابع در بخش دولتی، خدمات به سمت بخش خصوصی منتقل شده و این موضوع میتواند هزینههای نظام سلامت را به میزان قابل توجهی افزایش دهد؛ چرا که هزینه برخی خدمات در بخش خصوصی حدود یکونیم برابر بخش دولتی است.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران همچنین درباره پوشش داروهای گرانقیمت و کمیاب گفت: تلاش کردهایم داروهایی را که برای بیماران اثربخشی مناسبی دارند، به جمع بیماران تحت پوشش وارد کنیم و نتایج خوبی نیز به دست آمده است؛ البته تداوم این حمایتها نیازمند تأمین منابع کافی است.
ناصحی تأکید کرد: درباره تجهیزات و داروهای جدید نیز تلاش کردهایم با دانشگاهها و مراکز بیمارستانی قرارداد مستقیم منعقد کنیم تا بیمار مجبور به پرداخت هزینه از جیب خود نباشد. این اقدامات در چارچوب خرید راهبردی انجام میشود.
وی گفت: سازمان بیمه سلامت نمیخواهد صرفاً بهعنوان پرداختکننده هزینه عمل کند؛ بلکه باید به سمت خرید راهبردی خدمات و اصلاح نظام پرداخت حرکت کنیم. یکی از رویکردهای مورد توجه، نظام پرداخت مبتنی بر بسته و پرداخت جمعی یا «گلوبال» است که در بسیاری از کشورها نیز در حال اجراست و میتواند به مدیریت بهتر هزینهها در نظام سلامت کمک کند.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به اقدامات انجامشده برای توسعه پوشش بیمهای در حوزههای مختلف گفت: تلاش کردهایم در زمینههایی مانند ناباروری، توانبخشی و خدمات روانشناسی گامهای مؤثری برداریم تا خانوادهها در مواجهه با این مسائل، از حمایت بیمهای برخوردار باشند؛ هرچند این پوششها هنوز کامل نشده و برای رسیدن به بلوغ نیازمند منابع بیشتری است.
وی با اشاره به وضعیت پوشش بیمهای خدمات دندانپزشکی اظهار کرد: در حوزه دندانپزشکی همچنان ضعف جدی در پوشش بیمهای وجود دارد و پیشنهادهای لازم در این زمینه ارائه شده و در شورای مربوط نیز مطرح است. با وجود موافقت دستگاههای مختلف، در شرایط فعلی اولویت اصلی سازمان، تأمین منابع و حفظ پوششهای موجود است.
وی با تأکید بر اهمیت حفظ و تقویت نظام بیمهای کشور گفت: در بسیاری از کشورها چنین ساماندهی گستردهای در حوزه بیمه وجود ندارد و مردم از روشهای دیگری حمایت میشوند؛ اما ما توانستهایم این مسیر را در کشور ایجاد کنیم و اکنون باید منابع مورد نیاز این نظام بهصورت درست و بهموقع تأمین شود.
ناصحی با انتقاد از تأخیر در تأمین منابع سازمان بیمه سلامت گفت: یک مسئول بیمه نباید بخش قابل توجهی از وقت خود را صرف پیگیری سهام، اوراق و منابعی کند که قرار است برای پرداخت بدهی مؤسسات تبدیل به نقدینگی شود. این موضوع به کار فنی بیمه آسیب میزند و بیمهها و وزارت بهداشت باید فرصت بیشتری برای پیگیری مسائل اصلی و تخصصی حوزه سلامت داشته باشند.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران ادامه داد: مجلس منابع مشخصی را مصوب کرده و ریاست جمهوری نیز بر تأمین این منابع تأکید داشته است، اما با گذشت حدود پنج ماه از سال، هنوز حتی یک ریال از برخی منابع پیشبینیشده در قانون بر اساس تخصیص سال ۱۴۰۵ به سازمان پرداخت نشده است.
وی افزود: در حال حاضر کمتر از ۸ هزار میلیارد تومان منابع در اختیار داریم که باید میان مراکز طرف قرارداد توزیع شود؛ این رقم نیز کمتر از نصف میزان منابعی است که در قانون تعیین شده و همین مسئله مشکلات جدی در پرداخت مطالبات ایجاد کرده است.
ناصحی با اشاره به راهکارهای پیشبینیشده برای حل این مشکل گفت: در سازمان کمیتههای مختلف اقتصادی و مالی فعال هستند و این موضوع را از مسیرهای مختلف پیگیری میکنیم. امیدهایی برای رفع موقت مشکل وجود دارد و امیدواریم همه دستگاههایی که میتوانند در حل این مسئله نقش داشته باشند، هرچه سریعتر اقدام کنند تا بتوانیم به شرایط عادی بازگردیم.
وی خاطرنشان کرد: سازمان بیمه سلامت حدود چهار سال و نیم توانست پرداختهای خود را بهموقع انجام دهد، اما افزایش شدید تورم و رشد تعرفههای خدمات درمانی موجب شد تعهدات مالی سازمان به مؤسسات افزایش یابد و امکان تداوم پرداخت بهموقع با دشواری مواجه شود.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در ادامه با اشاره به عملکرد صندوق بیماریهای خاص و صعبالعلاج گفت: از ابتدای فعالیت این صندوق تاکنون حدود ۳۰ هزار میلیارد تومان از هزینههای پرداختی مردم کاهش یافته است و تلاش میکنیم این حمایتها با تأمین منابع لازم ادامه پیدا کند.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به چالشهای موجود در مدیریت هزینههای نظام سلامت گفت: بخش عمده مدیریت هزینه باید در خود مجموعههای فعال در حوزه سلامت انجام شود، اما سازمان بیمه سلامت در حال حاضر اختیارات و سازوکارهای قانونی کافی برای مداخله مؤثر در بسیاری از تصمیمات هزینهزا را ندارد.
ناصحی افزود: در برخی موارد، مجموعههای دیگر راهنماها و دستورالعملها را تدوین و ابلاغ میکنند و بیمه موظف به اجرای آنهاست، اما اختیار کافی برای تعیین میزان هزینه و مدیریت منابع در اختیار بیمه قرار ندارد. این مسئله باید اصلاح شود؛ چرا که کسی که مسئول خرید خدمات است، باید در تعیین تکالیف و نحوه هزینهکرد نیز نقش داشته باشد.
وی درباره تأمین منابع سازمان نیز گفت: امیدواریم حدود ۴۲ هزار میلیارد تومان منابع باقیمانده هرچه سریعتر نهایی و ابلاغ شود تا بتوانیم بخشی از مطالبات مراکز طرف قرارداد را پرداخت کنیم. همچنین بخشی از مطالبات در جدول ۲۴ و به میزان حدود ۸۵ هزار میلیارد تومان پیشبینی شده که در حال پیگیری آن هستیم.
ناصحی ادامه داد: در زمینه واگذاری سهام نیز مکاتبات گستردهای با سازمان خصوصیسازی، وزارت امور اقتصادی و دارایی و سازمان برنامه و بودجه انجام شده است. مسئله این است که گاهی سهامی به سازمان معرفی میشود که قابلیت فروش ندارد یا ارزش آن برای پرداخت بدهیهای جاری مناسب نیست.
وی تأکید کرد: درخواست ما این است که منابعی که قرار است برای پرداخت بدهی بیمه سلامت اختصاص یابد، قابلیت نقدشوندگی داشته باشد تا بتوانیم مطالبات مراکز طرف قرارداد و بدهیهای سازمان را پرداخت کنیم.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران درباره وضعیت افرادی که فاقد بیمه پایه هستند نیز گفت: بر اساس تکلیف قانونی، هر ایرانی باید از بیمه پایه سلامت برخوردار باشد و سازمان بیمه سلامت موظف است برای تحقق این هدف اقدام کند.
وی افزود: بخشی از افراد به دلیل اینکه خودشان برای بیمه مراجعه نمیکنند، همچنان فاقد پوشش فعال هستند و لازم است سازوکارهایی برای پوشش این افراد طراحی شود؛ از جمله استفاده از ظرفیت یارانهها یا سایر روشهای قانونی.
وی درباره پوشش خدمات ترک اعتیاد نیز گفت: سازمان بیمه سلامت بخشی از خدمات ارائهشده توسط مؤسسات ترک اعتیاد و مراکز سرپایی را تحت پوشش قرار میدهد و پرداخت مطالبات این مراکز نیز در برنامه سازمان قرار دارد.
ناصحی با اشاره به فاصله زمانی پرداخت مطالبات مراکز طرف قرارداد گفت: در برخی بخشها فاصله پرداخت به حداقل شش ماه رسیده است، اما تلاش کردهایم منابع جدیدی را که دریافت میکنیم، از ابتدای فروردین میان مطالبات همان دوره توزیع کنیم. حدود ۵۰ تا ۶۰ درصد منابع جدید برای پرداخت مطالبات جاری اختصاص داده شده است.
وی در پاسخ به پرسشی درباره افزایش تعرفههای پزشکی و تأثیر آن بر پرداخت از جیب مردم اظهار کرد: افزایش تعرفههای پزشکی موضوعی است که هر سال اتفاق میافتد و از یک سو برای حمایت از پزشکان و ارائهدهندگان خدمات ضروری است، اما از سوی دیگر باید مراقب باشیم که افزایش تعرفهها به افزایش پرداخت از جیب مردم منجر نشود.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران ادامه داد: سیاست بیمهها کاهش پرداخت از جیب مردم است و باید بهگونهای عمل کنیم که حمایت از ارائهدهندگان خدمات پزشکی، بار مالی بیشتری به بیمهشدگان تحمیل نکند.